סל בריאות ממלכתי ושירותי בריאות נוספים (שב"ן)
ביטוח פרטי
ביטוח רפואי קבוצתי
תביעות
סל בריאות ממלכתי ושירותי בריאות נוספים (שב"ן)
מהו השב"ן?
שב"ן הם שירותי בריאות נוספים הנקראים גם "ביטוח משלים". קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תכניות לשירותי בריאות בנוסף על אלה הכלולים בסל שירותי הבריאות הבסיסי. תכניות אלה ידועות בשם "ביטוח משלים" (שב"ן). כל חבר קופת חולים זכאי להצטרף מרצונו לתכנית שב"ן שמציעה הקופה, תמורת תשלום, בלא תלות במצבו הבריאותי או גילו. התשלום אחיד לכל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית.
קופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית "הביטוח המשלים" ואינה רשאית להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתכנית השב"ן.
הזכאות לקבלת שירותים מסוימים במסגרת תכנית השב"ן כרוכה בתקופת המתנה – תקופה שרק עם סיומה זכאי המבוטח לקבל שירותים אלו. מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בהשתתפות כספית של המבוטח. כל מבוטח זכאי לקבל מקופת החולים העתק של תוכנית השב"ן.
מה כלול בתכנית השב"ן?
תכניות שב"ן כוללות, בין השאר, את השירותים הרפואיים הבאים: תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות - על פי רשימה מוגדרת, ניתוחים בארץ בהליך פרטי, הנחות ברפואת שיניים, חוות דעת רפואית נוספת אצל רופאים מומחים מתוך רשימה, רפואה משלימה במרפאות הסדר , בדיקות תקופתיות וכן כיסוי להשתלות וניתוחים בחו"ל (מעבר לזכאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי), הכל בכפוף לתנאים שבכל תכנית.
תוכניות השב"ן של הקופות השונות אינן זהות. כל מבוטח זכאי לקבל מקופת החולים את תכנית השב"ן במלואה, לרבות עדכונים. מסמך זכויות וחובות המבוטח ב"ביטוח משלים" ניתן לקבל בסניפי קופות החולים ובאתרי האינטרנט של הקופות.
האם תוכניות השב"ן כוללות ביטוח סיעודי?
לא. חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו מחייב את קופות החולים לממן אשפוזים סיעודיים. אשפוזים אלה ממומנים על ידי משרד הבריאות בתקציב מוגבל ובכפוף לתשלום דמי השתתפות עצמית של המבוטח. קופות חולים מסוימות משווקות תוכניות לביטוח סיעודי אך אלו אינן מהוות חלק מהשב"ן אלא ביטוח קבוצתי בחברת ביטוח פרטית והאחריות לביטוח הסיעודי בתוכניות אלה היא של חברות הביטוח. לפיכך, הפיקוח על התוכניות אינו בידי משרד הבריאות אלא בידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר. מי שמעוניין יצטרך לרכוש את הביטוח הסיעודי בנוסף על השב"ן.
יש לי כיסוי ביטוחי למקרה סיעוד בשב"ן - האם יש צורך לרכוש ביטוח נוסף למקרה סיעוד בחברת ביטוח?
מומלץ מאוד. הביטוח על פי השב"ן למקרה סיעודי מוגבל בהיקפו ומותנה בנסיבות נוספות. למשל, אם המסועד הוא בביתו או במוסד סיעודי. ע"פ רוב, תקופות הפיצוי נעות בין שלוש לחמש שנים בלבד!
פוליסות הסיעוד הפרטיות מציעות פתרונות גמישים מאוד לתקופות זמן ממושכות (פיצוי לכל החיים וכל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי) וחלקן אף כוללות סכומי כסף מצטברים (ערכי סילוק) למקרה של הפסקת התשלומים לביטוח.
האם בשב"ן יש כיסוי לתרופות שאינן בסל התרופות ע"פ חוק ביטוח הבריאות?
חלקי ביותר. בשב"ן ניתנה הנחה מוגבלת מאוד למספר מוגבל של תרופות שאינן בסל. תרופות חדישות ביותר ומצילות חיים אינן בסל התרופות של השב"ן. לאחרונה הרחיבו קופות החולים את
הכיסוי לתרופות שאינן בסל במסגרת ההרחבות לשב"ן (הרחבת מכבי מגן זהב וכללית פלטיניום) אולם ע"פ הנחיית משרד האוצר והבריאות, הרחבות אלו כנראה בוטלו החל מינואר 2008.
מהם ההבדלים בין שב"ן לביטוח רפואי פרטי בחברת ביטוח?
-
תקנון מול חוזה
השב"ן הינו תקנון אחיד. אין התחייבות של קופת חולים לקיים את התנאים המפורטים בו לכל אורך חיי העמית בקופה. במרבית השב"נים מופיעה בתקנון השורה הבאה:
"הקופה רשאית לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים בשב"ן"
תנאי השב"ן משתנים מעת לעת, לרבות המחירים. השב"ן מפוקח ע"י משרד הבריאות ואינו כפוף לחוק חוזה ביטוח.
פוליסה פרטית בחברת ביטוח הינה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. חברת הביטוח מתחייבת לתנאים לכל חיי המבוטח ואיננה רשאית לבצע כל שינוי אלא שינוי שמיטיב עם המבוטח.פוליסה בחברת הביטוח כפופה לחוק חוזה ביטוח המסדיר את כל מערכת היחסים (חובות וזכויות) שבין המבוטח לחברת הביטוח.
-
חיתום רפואי
על פי חוק בריאות ממלכתי רשאי כל חבר קופת חולים להצטרף לביטוח שב"ן ללא מגבלה של מצב בריאותי קודם והקופה חייבת לבטחו. לעומת זאת, חברת ביטוח רשאית לסרב לבטח אדם בשל מצבו הרפואי או לבצע לגביו חיתום המביא בחשבון את גילו ואת מצבו הרפואי בעת קבלתו לביטוח. החיתום נעשה על פי הצהרת בריאות שמוסר המבוטח לחברה. בהצהרה מחויב המבוטח לגילוי נאות של מצבו.
בפוליסות קבוצתיות הנערכות בחברות ביטוח, ניתן לקבל את כל המבוטחים ללא הצהרות בריאות ולאחר 12 חודשי ביטוח לתת כיסוי לכל מצב רפואי שהיה קיים במועד ההצטרפות.
-
מחיר
מבוטחי שב"ן משלמים מחיר אחיד על פי קבוצות גיל וללא קשר למצבם הבריאותי. המחיר והתקנון מפוקחים ע"י משרד הבריאות וההצטרפות פשוטה ביותר באמצעות מוקדים טלפוניים. בחברת ביטוח המחיר נקבע לאחר חיתום המתחשב כאמור בגילו ובמצבו הבריאותי.
בפוליסות קבוצתיות הנערכות בחברות ביטוח, המחיר יהיה אחיד (ברובד החובה) לכל הגילאים והצירוף לביטוח ייעשה באמצעות מקום העבודה.
-
תגמולי ביטוח
מבוטחי שב"ן מקבלים את השירות או המוצרים בדרך של שירות חינם או מוזל במתקני הקופה או מספקים שבהסדר עם הקופה (לרבות בחו"ל). חברות הביטוח מאפשרות קבלת פיצוי כספי או תשלום ישירות לספקי השרות (רופאים, בתי חולים ועוד) בחירת ספקי השרות תהיה על פי בחירת המבוטח.
-
השתתפות עצמית
על מנת להבטיח מחיר נמוך, מבוטחי שב"ן משלמים סכומי השתתפות עצמית גבוהים יחסית, המגיעים עד כדי 50% לתרופות יקרות, לטיפולים ולמכשירים יקרים. בחברות הביטוח ההשתתפות העצמית נמוכה יחסית ברב הסעיפים.
החל ממרץ 2008 נקבעה השתתפות עצמית לכל הניתוחים בשב"ן. ההשתתפות העצמית תהיה כ-15% מעלות הניתוח.
-
אכשרה/המתנה
הן מבוטחי השב"ן והן מבוטחי חברות הביטוח מתנים את הזכות לקבלת פיצוי בתקופת אכשרה או המתנה, בה המבוטח משלם דמי ביטוח אך אינו זכאי לפיצוי בקרות מקרה הביטוח. תקופות האכשרה נעות בין כ-3 חודשים ל-24 חודשים לסעיפים השונים. במקרים מסוימים ניתן לעבור מקופה לקופה או מתכנית ביטוח אחת לאחרת ללא צורך בתקופת אכשרה נוספת (רצוי לברר זאת עם המבטח).
מה קורה במצב של כפל ביטוח (שב"ן + ביטוח פרטי) ?
אנשים רבים בוחרים להיות מבוטחים בביטוח השב"ן כרובד שני לביטוח הממלכתי וכן בביטוח פרטי בחברת ביטוח כרובד שלישי משלים. מאחר וביטוחים אלו מכסים לעתים את אותם סעיפים דורשים המבטחים מהמבוטח לייפות את כוחם לדרוש השתתפות של המבטח הנוסף בנזק.
קופות החולים אינן מעניקות הנחה למי שמבוטח בחברת ביטוח, אך חברות הביטוח נותנות לפעמים הנחה למבוטחי שב"ן שרכשו ביטוח המתקזז עם השב"ן.
בחלק מהמקרים ניתן לקבל החזרים בגין אותו מקרה ביטוח גם מהשב"ן וגם מחברת הביטוח.
 לראש הדף
ביטוח פרטי
מהו מצב רפואי קיים ואיך הוא משפיע על הפוליסה?
מצב רפואי קיים (קודם) - מצבו הרפואי של מבוטח, שקדם לתחילת הביטוח. מרבית הפוליסות לביטוחי בריאות כוללות תנאי הקובע כי לא יהיה כיסוי להוצאות רפואיות בשל מצב רפואי שהיה קיים לפני תחילת הביטוח או שהתפתח במהלך תקופת האכשרה. תקנות המפקח החדשות מגבילות את יכולתן של חברות הביטוח לדחות תביעות ביטוח בגין מצב רפואי קודם של המבוטח.
התקנות החדשות קובעות כי תקופת הסייג בשל מצב רפואי קודם למבוטח שרכש את הביטוח עד גיל 65 תהיה שנה אחת בלבד, ולמבוטח מעל גיל 65 חצי שנה בלבד (בתנאי שבמועד ההצטרפות חברת הביטוח לא דרשה מהמבוטח למלא הצהרת בריאות).
משמעות השינוי הינה כי לאחר שנה מרגע כניסת הפוליסה לתוקף חברת הביטוח אינה יכולה לטעון לאי כיסוי ביטוחי בשל מצבו הרפואי של המבוטח שקדם לכניסת הפוליסה לתוקף.
במה תלוי מחיר פוליסת הביטוח?
מחיר הפוליסה הבסיסית תלוי ב:
- סעיפי הכיסוי
- סכומי הפיצוי
- גובה ההשתתפות העצמית
- תקופת האכשרה
- גיל המבוטח (למעט בביטוחים קבוצתיים)
- מצב בריאות
מה ההבדל בין ביטוח בריאות המשלים לשב"ן לבין ביטוח בריאות שאיננו מתקזז עם השב"ן? איזה מהמסלולים עדיף?
במרבית המקרים ההבדל בין המסלולים יתייחס למקרה בו יש צורך לעבור ניתוח.
במסלול המשלים לשב"ן יש למצות תחילה את הזכויות המגיעות לפי השב"ן ורק אחר כך ניתן יהיה לקבל השלמה/החזר מחברת הביטוח.
במסלול שאיננו מתקזז עם השב"ן ניתן לקבל את מלוא הכיסוי (מהשקל הראשון) מחברת הביטוח ללא צורך בפניה לשב"ן.
לכאורה הביטוח המשלים לשב"ן נראה מפתה היות והוא מונע מצב של כפל ביטוחי ואף מוזיל את העלויות במעט, אך המציאות מוכיחה אחרת. כאשר אדם נקלע חו"ח למצב רפואי המחייב ביצוע ניתוח הוא מצפה שפנייתו לחברת הביטוח תוביל לתהליך מהיר שבסופו יהיו בידיו התחייבויות מלאות של חברת הביטוח לרופא המנתח ולבית החולים. במסלול המתקזז עם השב"ן התהליך מסורבל ומייגע, יש להתנהל מול שני הגורמים המבטחים (השב"ן וחברת הביטוח) והבירוקרטיה חוגגת. רק הביטוח העצמאי, שאינו משלים לשב"ן, מעניק את אותו השקט הנפשי שאדם במצב כה רגיש מייחל לו.
אני מבוטח בביטוח פרטי בחברת ביטוח, האם כדאי לי לשמור גם על הביטוח המשלים של קופת החולים?
כהמלצה כללית כדאי לשמור על הביטוחים המשלימים לצד הביטוחים הפרטיים. אין חפיפה מוחלטת בין הכיסויים, והם אף עשויים להיות משלימים אחד לשני. בכל סוג ביטוח יתרונות מול חסרונות של הביטוח השני.
בנוסף, בהכוונה נכונה ניתן להגיע למיצוי זכויות בשני המסלולים, לדוגמא:
- מי שיגיש קבלה על התייעצות עם רופא מומחה לשב"ן יוכל לקבל את יתרת התשלום (ההפרש בין מה ששילם בפועל לבין ההחזר מהשב"ן) מחברת הביטוח.
- מי שיעבור ניתוח שהיה זכאי לעבור ע"ח הפוליסה, באמצעות השב"ן, יהיה זכאי לפיצוי כספי.
אני מבוטח בביטוח פרטי (שרכשתי באופן פרטי או באמצעות מקום עבודתי) וקופת החולים מציעה לי לרכוש שני רמות של שב"נים. איזה עליי לרכוש?
תלוי באיזו קופת חולים מדובר:
קופת חולים מכבי - מומלץ לרכוש את "מכבי מגן זהב". ההבדל במחיר בינו לבין "מכבי מגן כסף" הוא כ-20 ₪ לחודש בלבד, והוא מכיל כיסויים אשר אינם קיימים ב"מכבי מגן כסף", כגון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, כיסוי מלא לניתוחים בהליך פרטי, החזר בגין ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל, החזרים מוגדלים בגין אביזרים ועוד.
בקופת חולים כללית - מומלץ לרכוש את "כללית מושלם" אך לא את "כללית פלטינום" ממספר סיבות וביניהן העובדה כי הכיסוי של כללית פלטינום מתייחס רק לתרופות המיועדות לטיפול במחלות ממאירות, בעוד שיש שורה ארוכה של מחלות נוספות שניתן לטפל בהן בעזרת תרופות שאינן כלולות בסל ועלותן החודשית גבוהה ביותר.
כמו כן, למרות שקופ"ח כללית מציגה את הרובד החדש כ"ביטוח קטסטרופות", אין בו מענה לאחת מהקטסטרופות הגדולות - הצורך בהשתלה בחו"ל. תנאי הסף מחמירים מאוד לאישור השתלות בחו"ל.
בנוסף, קיים החזר נמוך מאוד עבור ניתוחים בחו"ל - החזר של 200% ממחירון משרד הבריאות (תקרה לא ריאלית ביחס לעלויות של ניתוחים בחו"ל).
לסיכום, "כללית פלטיניום" מהווה הרחבה המכילה כיסוי דל ולא אטרקטיבי ובמחיר גבוה יחסית.
החל מינואר 2008 הרחבת הפלטיניום בוטלה ולא ניתן יותר להצטרף אליה.
קופת חולים מאוחדת - מומלץ לרכוש את "מאוחדת עדיף" ולא את "מאוחדת שיא". הרחבה זו אינה משמעותית ואינה מעניקה כיסוי רב מעבר ל"מאוחדת עדיף".
קופת חולים לאומית - מומלץ לרכוש את הרובד הנוסף של הקופה - "לאומית זהב", משום שהוא מעניק כיסויים רבים וחשובים מעבר ל"לאומית כסף", כגון הרחבת סכום הביטוח להשתלות איברים בחו"ל, טיפול בסרטן ממאיר עד תקרה של 150,000$, טיפולים למחלות נוספות עד 50,000$ ועוד.
מדוע צריך כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות הממלכתי?
היקף הכיסוי לתרופות בסל הבריאות הממלכתי מוגבל ביותר. הכיסוי הוא רק לתרופות המופיעות ברשימה המופיעה בסל ומתעדכנת לעיתים רחוקות ורק למטרה המקורית (התוויה) לה נועדה התרופה.
ישנן אלפי תרופות שאינן בסל, ביניהן רבות הנועדות למטרת הצלת חיים. הכיסוי הביטוחי הפרטי נותן כיסוי לכל תרופה שאיננה בסל (אין רשימה - כל תרופה שאיננה בסל) ובמרבית המקרים גם לתרופות הנמצאות בסל אך מיועדות למטרה שונה (התוויה) מהמטרה המקורית.
האם ניתן לקבל החזר על הוצאות רפואיות, גם מקופת חולים וגם מחברת הביטוח?
במקרים מסוימים כן. יש לבדוק זאת מול סוכנות הביטוח.
אם ברשותי שני סוגי ביטוח פרטיים האם אני יכול להפעיל את שניהם?
מומלץ לבחור מבין שני סוגי הביטוח הפרטיים את המתאים ביותר לך ולבני משפחתך ולהסתפק בפוליסה אחת. בעת קרות מקרה הביטוח, אין אפשרות לקבל החזר כספי מעבר להוצאה בפועל.
לראש הדף
ביטוח רפואי קבוצתי
מהם היתרונות הקיימים בביטוח בריאות קבוצתי לעומת ביטוח בריאות פרטי?
פוליסת בריאות במסלול הפרט הנה מוצר מדף אשר תנאיו זהים לכלל המבוטחים. לעומת זאת פוליסת ביטוח בריאות במסלול קבוצתי הינה מוצר המעוצב על פי דרישות בעל הפוליסה, היא לרוב בעלת תנאים הרבה יותר טובים מפוליסה פרטית ומחירה נמוך יותר, כפועל יוצא של כוח המיקוח הרב שיש לקבוצה מול חברת הביטוח לעומת אדם פרטי. ההבדל מצוי בין היתר באופן ההתייחסות למצב רפואי קיים (בד"כ בפוליסות קבוצתיות ניתן כיסוי למצב רפואי קיים לאחר חלוף 12 חודשי ביטוח), בהגדרות נוחות יותר למבוטח המצויות בפוליסות קבוצתיות ובמיעוט החריגים.
יתרה מזאת, המפקח על הביטוח קבע כי כל מבוטח אשר היה מבוטח במסגרת קבוצתית ופרש ממנה מכל סיבה שהיא, יהיה זכאי להמשיך ולהיות מבוטח באותה חברת ביטוח במסלול פוליסה פרטית או הקבוצתית (ע"פ תנאי ההסכם) וזאת תוך שמירה על הרצף הביטוחי וללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות.
נתוני משרד המפקח על הביטוח מעידים על כך שהפוליסות הקבוצתיות זולות במאות אחוזים לעומת פוליסות הפרט ונתון מעניין נוסף קובע כי אחוז התביעות המשולמות בפוליסות הקבוצתיות עומד על פי שניים מאחוז התביעות המשולמות בפוליסות הפרט.
האם יש טעם להחזיק בשתי פוליסות, האחת פרטית שהייתה קיימת טרם ההסכם הקיבוצי והשנייה קבוצתית, מטעם מקום העבודה?
בד"כ אין טעם לקיים שתי פוליסות לביטוח בריאות. יש לבדוק את תנאי הפוליסה הפרטית מול תנאיה של הפוליסה הקבוצתית. לרוב תנאי הפוליסה הקבוצתית טובים בהרבה מתנאי הפוליסה הפרטית, אך קיימים מקרים חריגים בהם עדיף להמשיך להיות מבוטחים בפוליסה הפרטית, לדוגמא כאשר הצטברו זכויות בחלוף השנים המזכות בערכי סילוק או כאשר ישנו שינוי לרעה במצב הבריאות ממועד ההצטרפות לפוליסה הפרטית ועד למועד ההצטרפות לפוליסה הקבוצתית.
האם כדאי לבטל פוליסה פרטית הקיימת כבר שנים וצברה זכויות ולהצטרף לפוליסה הקבוצתית מטעם העבודה?
יש להשוות את תנאי הפוליסה הקבוצתית לפרטית ולבחון כל מקרה לגופו.
האם כדאי לי לצרף בן/בת זוג וילדים לפוליסה הקבוצתית מטעם עבודתי?
כן. במרבית הביטוחים הקבוצתיים המעסיק יאפשר לעובדיו לצרף את בני משפחתם לביטוח הבריאות של מקום העבודה. מדובר בהטבה משמעותית המאפשרת לבני משפחות העובדים ליהנות מהתנאים שהושגו ע"י המעסיק הן בהיקף הכיסוי והן בעלויות הנמוכות.
בנוסף, בחלק מהפוליסות הכיסויים להחזרים בגין בדיקות הריון מותנים בהיות שני בני הזוג מבוטחים.
אני מבוטח בביטוח רפואי במסגרת מקום עבודתי. מה יהיה בסיום עבודתי (פיטורין/התפטרות) ?
המפקח על הביטוח קבע כי כל מבוטח אשר היה מבוטח במסגרת קבוצתית ופרש ממנה מכל סיבה שהיא , יהיה זכאי להמשיך ולהיות מבוטח באותה חברת ביטוח במסלול פוליסה פרטית וזאת תוך שמירה על הרצף הביטוחי וללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות. אמנם נכון הוא שהתשלום החודשי יהיה גבוה לעומת התשלום שהיה נהוג אצל המעביד אך יש התחייבות של חברת הביטוח לרצף ביטוחי.
בחלק מהביטוחים הקבוצתיים מתאפשר לעובדים שפרשו להמשיך ולהיות מבוטחים ע"פ תנאי הביטוח הקבוצתי (גם אם אינם יותר חלק מהקבוצה) ובתוספת לא גבוהה על המחירים אותם משלם המעביד.
לראש הדף
תביעות
למי פונים כאשר מתעורר צורך בטיפול רפואי?
כאשר מתעורר צורך רפואי יש לפנות ל"דורביט סוכנות לביטוח", אשר תנחה את המבוטח ותדאג למצות את זכויותיו על פי הפוליסה.
האם יש צורך לקבל את אישור החברה המבוטחת מראש לפני כל טיפול רפואי?
כאשר מדובר בטיפולים גדולים כגון השתלות וניתוחים בחו"ל חובה להודיע מראש לסוכנות הביטוח או לחברת הביטוח. תנאי מחייב זה נועד לאפשר לחברת הביטוח לבצע את כל התיאומים מראש תוך הפחתת העלויות. בכל מקרה אנו ממליצים לפנות תחילה לסוכנות הביטוח ולהיעזר בה בכל תביעה שהיא.
האם ניתן להפסיק את הפוליסה עבורי או עבור בני משפחה אם לא ארצה בה יותר?
ניתן להפסיק את פוליסת הביטוח בכל עת.
כיצד מגישים תביעה?
במקרה תביעה יש ליצור קשר עם "דורביט סוכנות לביטוח" אשר תלווה את המבוטח לאורך כל הדרך מרגע הגשת התביעה ועד לקבלת ההחזר הכספי ו/או הטיפול הרפואי. דרכים להתקשרות:
דורביט סוכנות לביטוח בע"מ
| כתובת: |
רח' זבוטינסקי 7 רמת-גן 52520
בניין משה אביב, קומה 25 |
| טלפון: |
03-7131301 |
| פקס: |
03-5607901 |
| אימייל: |
|
| או דרך הטופס בדף צור קשר |
אנא ציין אם הנך מבוטח במסגרת פרטית או קבוצתית. אם מדובר במסגרת פרטית יש לציין את מספר הפוליסה ובאיזו חברת ביטוח הנך מבוטח. במידה ומדובר בביטוח קבוצתי יש לציין את שם הארגון או החברה דרכה הנך מבוטח. כמו כן ציין מהו הצורך בגינו אתה פונה.
|
